Dans les années 1990, face à l’expansion des connaissances scientifiques, un groupe d’épidémiologistes de l’Université McMaster, dans l’Ontario, a élaboré les principes de l’Evidence Based Medicine (EBM) ou Médecine fondées sur les Preuves. L’EBM invite à fonder toute décision médicale sur des connaissances théoriques, le jugement et l’expérience mais aussi sur des preuves scientifiques, soit des connaissances issues de recherches cliniques sur le traitement des maladies et qui se fondent sur des résultats valides et applicables dans la pratique médicale courante.

De l’Evidence-based Medicine…

L’idée était de former les praticiens au tri et à l’utilisation en pratique clinique des connaissances scientifiques, notamment par la formation à la lecture critique des publications. L’objectif étant d’assurer aux médecins une autonomie de jugement face à des connaissances quantitativement plus importantes, plus techniques et plus difficiles à manipuler. Les initiateurs de l’EBM accordaient, cependant, une place importante à l’expérience des cliniciens et aux préférences des patients.

Or, l’Evidence-based Medicine a été progressivement détournée de son objectif initial au profit d’une « rationalisation » des prises en charge médicales, via des protocoles de plus en plus contraignants. Cette volonté normalisatrice et procédurale d’inspiration néo-libérale est empruntée au secteur industriel. La standardisation des pratiques médicales est en réalité une réponse aux demandes des autorités de tutelle et des assureurs, de mieux en contrôler les risques et les coûts suivant les principes du new public management.

Cette rationalisation, justifiée par le fait qu’elle supprimerait l’incertitude du soignant face à son patient, s’est avérée indispensable à la diffusion et à la reconnaissance par les soignants des normes ainsi produites et pour donner force de loi à des protocoles de plus en plus contraignants.

Or, en réalité, la médecine fait en permanence le va et vient entre les multiples connaissances scientifiques et l’individu : le sens clinique, le jugement, l’expérience du médecin, du soignant jouent un rôle important. Dans la transposition de connaissances de nature générale à la situation particulière d’un individu (le patient) l’art et la science doivent s’équilibrer dans un rapport dialectique. Et la standardisation qu’impose la rationalisation des soins n’annule pas pour autant l’incertitude du soignant devant son patient. Par contre, elle déshumanise les relations de soin. Cette deshumanisation est un aspect important du malaise des soignants.

…au new public management

La mainmise de pratiques issues de management non médical sur le soin est inspirée de la division des tâches issues de la taylorisation du travail en entreprise.

Mais cette organisation du travail empile une somme d’acteurs cloisonnés.

Et, chacun doit faire son boulot, sans pour autant être soucieux de celui de l’amont et de l’aval. Il n’y a pas de retour sur le travail et sur le travail bien fait. Les seuls retours sont les dysfonctionnements.

L’accumulation des contraintes, la supervision administrative du travail médical, la manie de vouloir chiffrer le soin, apparaissent aujourd’hui comme des freins à la cohérence de l’ensemble des parcours de soins, et de la prise en charge des malades. La taylorisation des tâches est assez antinomique de ce que l’on dit vouloir obtenir, à savoir un parcours cohérent du patient.

Le cloisonnement suppose de plus un management à toutes les étapes. Du cadre intermédiaire au dirigeant, et au fonctionnaire de l’ARS, tous ces managers sont les produits du système et contribuent à le cloisonner un peu plus, parce qu’ils sont éloignés de la vraie vie, et aussi parce que diviser c’est mieux régner. Il en ressort un écart gigantesque entre ce que les médecins (et autres soignants) pensent, ce qu’ils voudraient faire et voudraient pouvoir faire, et ce qu’ils sont sommés d’accomplir. Cela génère un stress important voire le burn-out.

Photos : Chaplin, Les temps modernes, captures d’écran (Travail à la chaîne, Atelier 20 : vitesse maximum, management)