Au lendemain de la manifestation d’union nationale du 11 janvier, François Hollande déclarait au journal Le Monde que « le pays a changé », et il promettait « Encore plus d’audace réformatrice ». Après le projet de loi Macron^*, cette « audace réformatrice &raquo ; vertèbre le projet de loi “relatif à la santé”. Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes annonce une « refondation » de tout le système de santé (hôpitaux publics et sécurité sociale…) en un « service territorial de santé au public ».

Avant même que la commission des affaires sociales de l’Assemblée n’ait commencé à examiner le projet de loi, Libération du 9 mars révèle un document confidentiel nommé « Kit de déploiement régional du plan Ondam à destination des ARS ». Ce kit comptable fondé sur des indicateurs de performance et des objectifs économiques explique aux hôpitaux comment mettre en œuvre le plan de 10 milliards d’euros de réduction de crédits prévus par le pacte de responsabilité. Sur les 3 milliards d’euros d’économies concernent l’Hôpital public, 860 millions doivent être réalisés sur le personnel hospitalier, soit la suppression de 22 000 postes en 3 ans !

L’hôpital représente 45% des dépenses de santé et la masse salariale correspond à 65% - 70% des dépenses des établissements. » L’avenir, c’est l’ambulatoire », l’hôpital ne doit plus être un lieu de séjour, le patient ne faisant plus que passer (un patient le matin et un autre dans le même lit à 14h pour les « petites pathologies »). Fusionner des hôpitaux, mutualiser, externaliser, réaliser de nouvelles suppressions de postes et fermetures de lits…

Autant d’objectifs que le projet loi Touraine permet de réaliser.

Le projet de loi indique à juste titre que le niveau des revenus, les conditions de travail, l’accès aux services de santé et les conditions environnementales (appelés « déterminants de santé ») contribuent largement à l’état de santé d’une personne.

Mais que propose-t-il en matière de prévention ?

S’agit-il d’annuler la réforme Sarkozy de la médecine du travail qui s’applique depuis fin 2011, réduisant les médecins du travail à de simples exécutants des patrons ? Pas du tout. Le projet de loi Touraine veut modifier le code du travail pour que des « médecins non spécialistes en médecine du travail » puissent exercer des « fonctions dévolues aux médecins du travail ». Il s’agit d’en finir avec cette médecine spécialisée.

S’agit-il d’imposer au patronat des mesures de protection des salariés ? Ainsi, alors qu’un récent rapport¹ liste les effets néfastes du travail de nuit sur la santé des salariés et des risques spécifiques pour les femmes (cancer du sein), il n’est pas question d’en imposer l’interdiction (ni de définir des normes très strictes quand ce travail est nécessaire, comme dans les hôpitaux).

S’agit-il de rétablir la « médecine scolaire » qui permet de dépister chez les élèves nombre de troubles de l’enfant, de l’adolescent ?

Non, le projet veut mettre en place avec le Ministère de l’Éducation Nationale, un « parcours éducatif en santé » afin d’apprendre « à tous les enfants et adolescents “à prendre soin” de soi et des autres et d’éviter les conduites à risque ». Il n’est nullement question d’instaurer un réseau dense de médecins scolaires travaillant en collaboration avec un nombre suffisant d’infirmières, de psychologues scolaires, d’assistantes sociales... permettant une prévention chez les jeunes qui intègre les aspects médicaux, sociaux, psychologiques. Les médecins scolaires ne sont même pas cités. Il s’agit en fait, quelles que soient leurs conditions sociales, de rendre les jeunes responsables de leur santé, et même de renforcer les mesures répressives (concernant l’alcool et l’ivresse, par exemple).

Et pour réduire les inégalités sociales en matière d’alimentation (les enfants d’ouvriers sont dix fois plus victimes d’obésité que les enfants de cadres), la loi prévoit de mettre « sur la face avant des emballages des aliments, un logo complémentaire à l’étiquetage informatif » ! Ainsi seront « responsabilisés » les pauvres qui, en toute connaissance, mangeront les produits bas de gamme de l’industrie agro-alimentaire !

La presse a beaucoup parlé de l’opposition des médecins au système de généralisation du tiers payant prévu par le projet Touraine et présentée par le gouvernement comme le moyen de « garantir l’accès aux soins de tous ».

Mais la réalité est tout autre. Depuis les ordonnances de 1967 imposant la division de la Sécurité sociale en trois branches (maladie, retraite, famille) et l’extension du ticket modérateur, le pourcentage des frais non remboursés par l’assurance maladie (CNAM) n’a cessé de croître. La place des assurances complémentaires (mutuelles, société privées) s’est considérablement accrue.

La loi de 2004 a réformé la gouvernance de l’Assurance maladie. La création de l’UNOCAM (union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire : mutuelles, institutions de prévoyances et assurances) pousse au désengagement de la Sécurité sociale. L’UNOCAM associée à l’UNCAM (union nationale des caisses d’assurance maladie) gère des remboursements de soins et négocie avec les professionnels de santé.

Puis la loi du 14 juin 2013 relative à la sécurisation de l’emploi, rend obligatoire, dans le privé, la complémentaire santé d’entreprise dès janvier 2016. Les employeurs qui devront la financer à 50% minimum feront appel aux assurances ; et les mutuelles, soumises à la concurrence, se rapprocheront des groupes privés.

Le gouvernement s’est engagé à éviter toute charge administrative supplémentaire pour le médecin libéral.

Et selon l’article 1 du projet Touraine, la Sécu devra concourir « à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent », poursuivre « les objectifs, définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé », participer donc à sa propre destruction !

Le projet de loi prévoit de renforcer les pouvoirs des ARS : elles devront faire exécuter les plans drastiques d’économies. De nouveaux outils doivent permettre d’accélérer les restructurations hospitalières et réduire la place de l’hôpital public.

La loi Bachelot (HPST, Hôpital-Patients-Santé-Territoire de 2009) a permis la création de communautés hospitalières de territoire, ce qui a conduit à nombre de fermetures de lits et de services. Le projet Touraine veut imposer l’adhésion obligatoire de chaque l’hôpital public à un groupement hospitalier de territoire (GHT). Les limites du territoire seront définies par le seul directeur d’ARS et des sanctions financières, voire un refus d’autorisation de fonctionner sont prévus pour les établissements refusant l’adhésion.

Le service public hospitalier pourra aussi être assuré par un hôpital privé habilité. Les établissements ou services médico-sociaux publics pourront adhérer à un GHT, de même que les établissements privés. Ce processus créera nombre d’opportunités pour le privé et la concurrence du privé sur le public - lequel aura obligation de pallier aux défaillances du privé - sera décuplée.

Ces GHT conduiront à la mutualisation forcée des moyens, à de nouvelles fermetures de services (qualifiés de « doublons »), d’hôpitaux de proximité, de maternités, de services d’urgence... L’objectif étant de parvenir à un seul hôpital de référence par département².

Au sein du GHT, le personnel sera contraint à la mobilité géographique.

La loi « santé » introduit aussi la possibilité pour les collectivités (communes, départements, régions…) d’intervenir dans la formation des internes.

Le syndicat des internes - ISNI - s’interroge : « Quelles considérations pédagogiques auront alors ces collectivités si ce n’est d’avoir des jeunes médecins, main d’œuvre bon marché, dans les hôpitaux de proximité qui ont tant de mal à recruter des praticiens » ?

D’autant plus que la loi prévoit aussi de créer un statut précaire de praticien remplaçant dans le but de combler artificiellement les postes laissés vacants par les coupes budgétaires : « Dans ce nouveau statut, les médecins seraient ainsi corvéables à merci et considérés comme de simples pions que l’on peut déplacer à la guise des tutelles administratives ».

Ce sont les droits de l’ensemble des travailleurs des hôpitaux publics qui vont être attaqués : durée de travail de 12 heures, suppression de RTT, remise en cause de l’avancement, de primes, développement de la précarité (16,5%)…

Le projet prévoit de créer un numéro d’appel national pour joindre un médecin en cas d’urgence, mais il annonce aussi la fusion du dispositif de permanence des soins ambulatoires (PDSA : le médecin libéral de garde) et du système d’aide médicale urgente qui est un service hospitalier (SAMU, le 15). Une initiative qui pourrait paraître louable ; mais elle s’inscrit dans la politique de rationalisation que la loi Touraine va accentuer.

Face à l’engorgement des urgences, au manque de lits, M. Touraine veut mettre en place des « gestionnaires de lits » chargés d’optimiser la gestion des flux. Déjà en janvier-février, face à l’épidémie de grippe, le gouvernement a dû libérer des lits, faire revenir des agents en congés. En dépit de cela, nombre de patients n’ont pu être accueillis correctement. Or, selon un délégué CGT, au CHU de Lille par exemple, l’objectif pour 2015 est de faire passer le taux d’occupation des lits à 90% pour la chirurgie, 92% en médecine et de 100% à 200% en ambulatoire. Et nulle part le taux de retour (les patients qui reviennent après une chirurgie en ambulatoire) n’est évoqué !

Quant à la psychiatrie publique, elle assure jusqu’alors les soins dans et hors l’hôpital (Centre médico-psychologiques). La loi « santé » prévoit son intégration dans les GHT, dans le secteur « médecine - chirurgie - obstétrique » (MCO), supprimant donc les hôpitaux psychiatriques. La diminution des moyens accordés à la médecine dans et hors l’hôpital entraine la remise en cause des pratiques thérapeutiques au profit de protocoles standardisés et le développement du secteur privé lucratif dans le secteur (disparition des soins gratuits dans la cité, au profit d’acteurs privés libéraux, commerciaux ou associatifs).

À l’inverse, la loi prévoit la « coordination des parcours de santé, autour des soins de proximité », bon moyen pour organiser l’asphyxie de l’hôpital public et le basculement d’une grande partie des soins vers le secteur libéral. Car, mettre « le patient au centre du système » c’est, sous couvert de « prise en charge adaptée », lui imposer de s’adapter à l’offre de soins ; lui imposer l’hospitalisation de jour (l’ambulatoire)… Ce transfert de soins post-opératoires vers le secteur libéral s’accompagnera, pour le patient, d’une augmentation des soins à sa charge.

« Les professionnels des soins primaires de 1^er recours sont au cœur de ces évolutions », indique Marisol Touraine³. Le gouvernement prévoit la reconnaissance de « nouveaux métiers », moins coûteux. Ces « auxiliaires médicaux, formés à assumer des « pratiques avancées » (exemple : infirmier praticien, sage-femme…) seraient autorisés à « formuler un diagnostic », « réaliser une analyse clinique », « établir une prescription », accomplir des « activités d’orientation ou de prévention ». Ainsi, les sages-femmes exerçant dans le secteur libéral pourraient, à la place du médecin gynécologue, assurer le suivi gynécologique des femmes « en bonne santé » (sic), réaliser l’interruption volontaire de grossesse (IVG) par voie médicamenteuse (alors qu’on ferme des centres d’IVG liés aux maternités), vacciner les enfants et les personnes de leur entourage, prescrire - de même que les infirmiers - des substituts nicotiniques… (Pour y parvenir, Manuel Valls a annoncé, le 10 mars dernier une grande conférence de la santé, « autour de la modernisation du système de santé, et en particulier l’avenir du métier et du mode d’exercice médical »). La masse des « pauvres » devra ainsi se plier à un parcours de soins sans médecin et seule une minorité pourra payer le prix nécessaire pour consulter un médecin.

Et face à la progression des déserts médicaux urbains et ruraux, au manque de spécialistes créé par le numérus clausus, le projet propose que les médecins généralistes volontaires se forment au rabais.

Le gouvernement utilise le « dialogue social » pour désarmer les résistances. En février, de nouveaux « groupes de travail » ont été réunis avec les « partenaires » de la santé.

La loi « Santé », s’inscrit dans la continuité de la loi HPST (Bachelot) dont les personnels réclament l’abrogation. Une seule exigence :

Retrait du projet de loi « Santé » !

Maintien des 3 milliards nécessaires à l’hôpital public, réouverture des services, des maternités. Création massive de postes de titulaires (et titularisation des précaires) !

Cela implique aussi d’abroger les lois qui ont mis à mal l’hôpital public, en premier lieu la loi HPST (2009) ainsi que la loi sur la sécurité sociale de 2004 qui a remplacé la dotation globale forfaitaire versée à chaque établissement par un financement selon le nombre et de la nature des actes et des séjours réalisés (tarification à l’activité - T2A). Les dépenses des hôpitaux publics ne doivent dépendre que des besoins des malades. Le contrôle des dépenses étant réalisé par les caisses de Sécurité sociale.

Dans le même temps, le combat doit être mené en défense de la Sécurité sociale pour l’abrogation des lois qui l’ont mise en cause ; l’arrêt des exonérations ; la restitution à la Sécurité sociale de cet argent qui appartient aux salariés ; la gratuité des soins (abrogation du ticket modérateur) et la mise en place d’un véritable service public de la santé. La Sécu doit être gérée par les seuls représentants des salariés.

La défense inconditionnelle du statut de la Fonction publique hospitalière implique d’abroger les mesures le mettant en cause.

Cela implique d’engager le combat contre ce gouvernement, de cesser de lui faire « des propositions », de boycotter les « concertations » et groupes de travail. C’est sur cette orientation qu’il faut combattre pour imposer que se réalise l’unité des organisations syndicale.